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Vielen Dank für Ihre Bereitschaft, beim Aufbau der Datenbank von Internetangeboten mitzuhelfen.

Wenn Sie in einer stationären Einrichtung dauerhaft Computer mit Internetanschluß für die Öffentlichkeit anbieten und ggf. am selben Ort auch Kurse zur Einführung in die Internetnutzung veranstalten, tragen Sie die entsprechenden Daten bitte hier ein.

Felder, die mit einem * markiert sind, müssen ausgefüllt werden.

Bitte um Rückruf

Alternativ können wir Sie auch zurückrufen, um den Fragebogen mit Ihnen zusammen zu bearbeiten.

Rückruf bei

unter folgender Nummer

am um Uhr

Allgemeine Informationen

^* Name der Einrichtung:

^* Adresse 1:

Adresse 2:

^* Postleitzahl

^* Ort:

Bundesland:

Vorwahl / Telefonnummer: /

Vorwahl / Faxnummer: /

Zusätzliche Telefonnummer / Info:

WWW-Adresse:

WWW-Adresse 2:

E-Mail Adresse:

Ansprechpartner

An wen können wir uns wenden, wenn sich bei der Weiterverarbeitung Ihrer Angaben noch Fragen zu Ihrem Angebot ergeben?
Diese Informationen dienen nur der internen Verwendung und erscheinen nicht in der Datenbank.

Name:

Telefon:

E-Mail Adresse:

Art der Einrichtung

Um welche Art von Einrichtung handelt es sich bei Ihrer Institution?
Bitte alle zutreffenden Felder ankreuzen.

Sonstiges:

Trägerschaft

Bitte teilen Sie uns mit, ob Ihre Einrichtung gemeinnützig (z.B. Verein), kommerziell (z.B. privatwirtschaftlich betriebendes Unternehmen), kirchlich oder staatlich (z.B. in kommunaler Trägerschaft) ist.

Gemeinnützig Kommerziell Kirchlich Staatlich/Kommunal
Freie Trägerschaft Keine Angaben

Trägerschaft/in Kooperation mit:

Weitere Angaben:

Öffnungszeiten

Wenn die Organisation Internet nur im Rahmen von Kursen anbietet, tragen Sie bitte die Zeiten ein, zu denen die Organisation telefonisch erreichbar ist.

	von:	bis:	Pause von:	bis:
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag

Existieren weitere Öffnungszeiten (z.B.: Sonntags nach Absprache geöffnet, jeden 1. Samstag im Monat geöffnet) oder ist Ihre Einrichtung über einen Zeitraum geschlossen (z.B.: In den Schulferien geschlossen, Weihnachten-Neujahr geschlossen)?

Zielgruppen

Richtet sich Ihr Internetangebot an bestimmte Zielgruppen?

Ja Nein

Wenn ja, an welche Zielgruppen wendet sich Ihr Internetangebot? (Bitte zutreffende Felder ankreuzen.)

Sonstige Zielgruppen:

Altersbeschränkung von/ab Jahren bis Jahren

Einverständniserklärung der Eltern erforderlich bis Jahren

Weitere Nutzungsbestimmungen Ist ein Nutzungs- / Mitgliedsausweis erforderlich? Nein Ja

Bei großem Andrang ist die Internetnutzung auf Minuten begrenzt

Eine Voranmeldung ist erforderlich

Existieren in Ihrer Einrichtung Nutzungseinschränkungen (z.B. Nutzung nur im Rahmen von Bildungsmaßnahmen, Voranmeldung/Reservierung erforderlich etc.)?

Nein Ja und zwar:

Weitere Angaben zur Ausstattung der Einrichtung

Ist in Ihrer Einrichtung ein gastronomisches Angebot vorhanden?

Ja Nur Getränke Nein

Falls ja, wird dort Alkohol ausgeschenkt?

Ja Nein

Alkoholausschank erst ab Uhr (bitte freilassen, wenn keine Angabe)

Zusätzliche Informationen zum gastronomischen Angebot:

Wird Ihr Angebot von mehrsprachigen MitarbeiterInnen betreut?

Ja Nein

Wenn ja, welche Sprachen sprechen diese MitarbeiterInnen?

Sonstige Sprachen:

Umfang des Internetzugangs

Bieten Sie einen öffentlichen Internetzugang für jedermann an?

Ja Nein (Der Zugang steht nur den genannten Zielgruppen zur Verfügung.)

Internetzugang ist nur während der Kurse möglich
Zusätzlich stehen WLAN-Zugänge zur Verfügung

Wie viele Internetzugänge stehen Ihren NutzerInnen zur Verfügung?

Diese Angabe ist für Organisationen, die Internet nur im Rahmen von Kursen anbieten, nicht erforderlich.

Sind diese Zugänge mit Filtering-Software ausgestattet?

Ja Nein Weiß nicht

Ist die Internetnutzung unentgeltlich?

Ja Nein

Falls nein: Was kostet die Internetnutzung?

Euro für Minuten

Falls Sie für die Nutzung monatliche Pauschalen, Mitgliedsentgelte o.ä. erheben, beschreiben Sie bitte Art und Höhe:

Internet-Medienkompetenzvermittelnde Angebote

Findet Surfen unter Anleitung / Betreutes Surfen statt? D.h. wird akute Hilfestellung gegeben, ist ein Ansprechpartner da? (i.d.R. nicht in Bibliotheken, Spielhallen, öffentlichen Internetcafes etc.)

Ja Nein

Bieten Sie Kurse und/oder Projekte zum Erwerb von Internet-/Medienkompetenz an?

Ja Nein

Wenn ja, an welche Zielgruppen richten sich die Kurse / Projekte? (Bitte zutreffende Felder ankreuzen.)

Sonstige Zielgruppen:

Wie viele Computer stehen für die Kurse / Projekte zur Verfügung?

Welche Art von Kursen/Projekten bieten Sie?

Einsteigerkurse	Fortgeschrittenenkurse
individuelle Betreuung	Social Media / Web 2.0
Medienpraktische Arbeit

Andere Projekte/Kurse:

Nennen Sie uns ggf. einige Stichpunkte zum Kursangebot (Art und Umfang):

Werden die Kurse unentgeltlich angeboten?

Ja Nein vom Kurs abhängig

Falls kostenpflichtig, können Sie uns ein Preisbeispiel nennen?

Kurs

kostet Euro für Stunden

Das Kurs- /Projektangebot findet statt in Kooperation mit

Weitere Informationen zu Ihrem medienpädagogischen Angebot:

Haben Sie Interesse an Unterstützung für Ihre medienpädagogische Arbeit? Zum Beispiel Materialien oder Trainingsangebote?

Ja Nein

Angebote für Menschen mit Behinderungen

Einrichtung für Menschen im Rollstuhl zugänglich	Behindertengerechte Sanitäranlagen
Computer für Menschen im Rollstuhl zugänglich	Spezielle Soft- und Hardware für Menschen mit eingeschränktem Sehvermögen
Spezielle Soft- und Hardware für blinde Menschen (z.B. Vorlesesoftware, Braille-Tastatur)	MitarbeiterInnen, die die Gebärdensprache beherrschen

Sonstige:

Abschließende Angaben

Können Sie uns Fotos Ihrer Einrichtung zur Veröffentlichung auf den Webseiten der Stiftung Digitale Chancen zur Verfügung stellen? (Ideal wäre ein Logo sofern vorhanden, eine Außen- und eine Innenansicht). Die Fotos bitte direkt an uns mailen (netzwerk@digitale-chancen.info) oder falls schon welche auf der Homepage der Einrichtung vorliegen sollten, eventuell Genehmigung zur Verwendung erteilen.

Fotos werden gemailt
Fotos können von der Webseite kopiert werden
Keine Fotos vorhanden
Keine Erlaubnis für Veröffentlichung von Fotos erteilt

Möchten Sie den Newsletter des Netzwerks Digitale Chancen erhalten?

Ja (Newsletter bitte an Ansprechpartner schicken)
Ja (Newsletter bitte an Organisation schicken)
Nein

Weisen Sie uns auf Einrichtungen hin, die wir auch in unsere Datenbank aufnehmen können (Bitte nennen Sie uns Name, Telefonnummer und die E-Mail-Adresse falls bekannt)

Trainingsangebot Inklusive Internet

Die Stiftung Digitale Chancen bietet zurzeit eine Schulung für Mitarbeitende von sozialen Einrichtungen an. Inhalte sind das Web 2.0 und der sichere und verantwortungsbewusste Umgang damit. Die Schulung dauert einen Tag (8 Std.) und ist für die Teilnehmenden und die Einrichtung kostengünstig.

Besteht bei Ihnen oder den anderen Mitarbeitenden der Einrichtung Interesse an einem solchen Schulungsangebot?

Ja, bitte Informationen an die E-Mail Adresse der Organisation
Ja, bitte Informationen an die E-Mail Adresse des Ansprechpartners
Ja, bitte Informationen an Frau/Herrn
an die folgende E-Mail Adresse:
Nein, kein Interesse

optionales Freitextfeld für Zusatzinformationen:

Öffentliche Bibliothek	Agentur für Arbeit
Volkshochschule	Schule
Einrichtung der Erwachsenenbildung	Computerschulungszentrum
Fachhochschule / Universität	Einrichtung für Senioren
Jugendeinrichtung	Kirchengemeinde
Begegnungsstätte	Mehrgenerationenhaus
Computerclub/Internettreff/Bürgernetz	Internetcafé
Bistro/Café/Bar/Pub	Spielhalle/Spielsalon/Billardcafe
Rasthof/Autohof/Tankstelle	Telecafé/Call-Shop
Ladengeschäft	Copyshop
Internetterminal	Kurverwaltung/Tourist-Info/Haus des Gastes
Hotel	Jugendherberge

Alle Kinder und Jugendlichen	Nur Mädchen
Alle Frauen	Alleinerziehende Mütter
SeniorInnen	Menschen mit Migrationshintergrund
Menschen mit Behinderungen	Arbeitslose / Arbeitsuchende Menschen
KünstlerInnen	BetreiberInnen von Kleinbetrieben

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